Chương trình Hỗ trợ Thực phẩm - Mẫu Thu thập Thông tin
Lưu ý: Các trường có dấu hoa thị (*) là bắt buộc. Các trường không được đánh dấu hoa thị (*) là tùy chọn và không bắt buộc để nhận thức ăn.
Tháng Năm Sinh (01- tháng 01, 02- tháng 02, 03- tháng 03, 04- tháng 04...)*
Ngày Tháng Năm Sinh*
Năm Sinh*
Loại nhà ở*
Số điện thoại
Giới tính (1-Nữ, 2-Nam, 3-chuyển giới, 4- Đa dạng giới (Phi nhị nguyên giới, 5- thích tự mô tả)
Dân tộc (1-Người Mỹ gốc Phi/Người da đen, 2-Châu Á, 3-Người da trắng/Người da trắng, 4-Người gốc Tây Ban Nha/Latiinx, 5-Người Mỹ bản địa/Thổ dân Alaska, 6-Người Hawaii bản địa/Người đảo Thái Bình Dương, 7-Đa chủng tộc, 8-Khác
Tổng số người trong hộ gia đình*
*Chọn tất cả những gì phù hợp* Có ai trong gia đình bạn... (1-tàn tật, 2-vô gia cư, 3-cựu chiến binh, 4-quân đội tích cực hoặc phụ thuộc)
*Chọn tất cả các câu phù hợp* Hộ gia đình của bạn hiện đang nhận được những lợi ích gì? (1-Calfresh, 2-WIC, 3-Khuyết tật, 4-Medicare/Medi-Cal, 5- An Sinh Xã Hội)
Chọn tham gia nhận thông tin cập nhật qua email và thông tin liên lạc từ Ngân hàng Thực phẩm San Diego về việc phân phối thực phẩm, dịch vụ bổ sung và thư từ chung (1-Có, tôi đồng ý, 2-Không, tôi không đồng ý)*
Chọn tham gia nhận thông tin cập nhật bằng tin nhắn văn bản và thông tin liên lạc từ Ngân hàng Thực phẩm San Diego về việc phân phối thực phẩm, dịch vụ bổ sung và thư từ chung (1-Có, tôi đồng ý, 2-Không, tôi không đồng ý)*
Tôi hiểu rằng bằng cách nhập tên của mình vào biểu mẫu điện tử này, tôi xác nhận rằng thông tin được cung cấp là chính xác. Tôi hiểu rằng thông tin được cung cấp sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu an toàn, được bảo vệ bằng mật khẩu. Cơ sở dữ liệu này có thể được chia sẻ giữa tất cả các nhà cung cấp dịch vụ thực phẩm và tã lót phi lợi nhuận và Ngân hàng Thực phẩm Jacobs & Cushman của San Diego. Đây không phải là một chương trình/cơ sở dữ liệu do chính phủ điều hành. Thông tin được thu thập là dành cho mục đích báo cáo thống kê và tài trợ và sẽ được giữ bí mật cho các bên bên ngoài. Tôi hiểu rằng tôi không thể yêu cầu bất kỳ tổ chức nào chịu trách nhiệm về các sản phẩm thực phẩm thu được tại trang web này; Tôi có toàn quyền quyết định có nên tiêu thụ các sản phẩm thực phẩm hay không.**
Productivity by ClickUp