ໂຄງການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານອາຫານ – ແບບຟອມການຈົ ດທະບຽນ
ໝາຍເຫດ: ຊ່ອງຂໍ້ມູນທີ່ມີເຄື່ອງໝາຍດາວ (*) ແມ່ນບັງຄັບ. ທົ່ງນາທີ່ບໍ່ມີດາວ (*) ແມ່ນທາງເລືອກ ແລະບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດເພື່ອຮັບການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານອາຫານ
ວັນເດືອນປີເກີດ (01-ມັງກອນ, 02-ກຸມພາ, 03-ມີນາ, 04-ເມສາ, ແລະອື່ນໆ)*
ວັນເດືອນປີເກີດ*
ປີເກີດ*
ວັ ນເດຼື ອນປີເກີ ດ*
ເບີໂທລະສ ບ*
ເພດ (1-ຍິງ, 2-ຊາຍ, 3-ຜູ້ປ່ຽນເພດ, 4-ບໍ່ມີຄູ່, 5- ມັກຈະອະທິບາຍຕົນເອງ)*
ຊົນເຜົ່າ (1-ອາຟຣິກກາອາເມລິກາ/ຜິວດຳ, 2-ຊາວອາຊີ, 3-ຄົນຜິວໜັງ/ສີຂາວ, 4-ຊາວສະເປນ/ລາຕິນິນ, 5-ສັນຊາດອາເມລິກາ/ອາລາສກັນພື້ນເມືອງ, 6-ຊາວຮາວາຍ/ຊາວເກາະປາຊີຟິກ, 7-ເຊື້ອຊາດຫຼາຍເຊື້ອຊາດ, 8-ອື່ນໆີ່ າ
ຈໍານວນຄົນທັງໝົດໃນຄົວເຮືອນ*
*ເລືອກທັງໝົດທີ່ນຳໃຊ້* ມີໃຜຢູ່ໃນຄົວເຮືອນ... (1-ພິການ, 2-ຄົນບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໃສ, 3-ນັກຮົບເກົ່າ, 4-ທະຫານເຄື່ອນໄຫວ ຫຼືຜູ້ຂຶ້ນກັບ)
*ເລືອກທັງໝົດທີ່ນຳໃຊ້* ຜົນປະໂຫຍດອັນໃດທີ່ຄົວເຮືອນຂອງເຈົ້າໄດ້ຮັບແລ້ວ? (1-Calfresh, 2-WIC, 3-ພິການ, 4-Medicare/Medi-Cal, 5-ປະກັນສັງຄົມ)
ເຂົ້າຮ່ວມເພື່ອຮັບການອັບເດດຂໍ້ຄວາມທາງອີເມລ໌ ແລະການສື່ສານຈາກທະນາຄານອາຫານ San Diego ກ່ຽວກັບການແຈກຢາຍອາຫານ, ການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ, ແລະຈົດໝາຍທົ່ວໄປ (1-ແມ່ນ, ຂ້າພະເຈົ້າຍິນຍອມ, 2-ບໍ່, ຂ້າພະເຈົ້າບໍ່ຍິນຍອມ)*
ເຂົ້າຮ່ວມເພື່ອຮັບການອັບເດດຂໍ້ຄວາມ ແລະການສື່ສານຈາກທະນາຄານອາຫານ San Diego ກ່ຽວກັບການແຈກຢາຍອາຫານ, ການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ, ແລະຈົດໝາຍທົ່ວໄປ (1-ແມ່ນ, ຂ້ອຍຍິນຍອມ, 2-ບໍ່, ຂ້ອຍບໍ່ຍິນຍອມ)*
ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈວ່າໂດຍການພິມຊື່ຂອງຂ້ອຍໃສ່ແບບຟອມອີເລັກໂທຣນິກນີ້, ຂ້ອຍຢືນຢັນວ່າຂໍ້ມູນທີ່ສະໜອງໃຫ້ຖືກຕ້ອງ. ຂ້າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈວ່າຂໍ້ມູນທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຈະຖືກເຂົ້າໄປໃນຖານຂໍ້ມູນທີ່ປອດໄພ, ລະຫັດຜ່ານ - ປ້ອງກັນທີ່ອາດຈະຖືກແບ່ງປັນລະຫວ່າງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານອາຫານແລະຜ້າອ້ອມທັງຫມົດແລະ Jacobs & Cushman San Diego Food Bank. ນີ້ບໍ່ແມ່ນລັດຖະບານ - ດໍາເນີນໂຄງການ / ຖານຂໍ້ມູນ. ຂໍ້ມູນທີ່ເກັບມາແມ່ນເພື່ອການລາຍງານສະຖິຕິແລະຈຸດປະສົງການສະຫນອງທຶນແລະຈະເປັນຄວາມລັບຂອງພາກສ່ວນພາຍນອກ. ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈວ່າຂ້ອຍບໍ່ສາມາດຮັບຜິດຊອບຕໍ່ອົງກອນໃດນຶ່ງສຳລັບຜະລິດຕະພັນອາຫານທີ່ໄດ້ຮັບໃນເວັບໄຊນີ້; ມັນເປັນການຕັດສິນໃຈຂອງຂ້ອຍວ່າຈະບໍລິໂພກຜະລິດຕະພັນອາຫານຫຼືບໍ່.*
Productivity by ClickUp